RÔLE DE L’INFIRMIER DANS LES URGENCES CHIRURGICALES

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🎯 OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES

1. Expliquer le rôle de l’infirmier(e) dans la préparation du patient avant une intervention chirurgicale d'urgence.

2. Définir l'appendicite aiguë et la péritonite aiguë, identifier leurs manifestations cliniques et sémiologiques.

3. Maîtriser le rôle infirmier autonome et en collaboration dans les soins pré et postopératoires.

4. Identifier et surveiller les complications précoces et tardives en chirurgie abdominale.

A. APPENDICITE AIGUË

1. Définition

L'appendicite aiguë est l’inflammation aiguë du diverticule appendiculaire (appendice iléo-caecal).

Elle constitue la cause la plus fréquente d'abdomen aigu chirurgical et l'urgence chirurgicale abdominale la plus répandue. Son traitement est exclusivement chirurgical (appendicectomie) et doit être réalisé sans délai pour éviter l'évolution vers la perforation et la péritonite.

2. Manifestations cliniques

a) Signes fonctionnels

• La douleur abdominale :

  • Mode de survenue : Habituellement d'apparition brutale, parfois progressive.

  • Caractère : Spontanée, continue avec des paroxysmes lancinants ou sous forme de spasmes.

  • Siège et irradiation : Elle siège initialement au niveau de la fosse iliaque droite (FID). Elle peut débuter en région épigastrique ou péri-ombilicale avant de se fixer en FID. Elle irradie en ceinture vers les lombes et les cuisses.

• Nausées et Vomissements :

  • Toutes les formes sont possibles : du simple état nauséeux avec anorexie aux vomissements répétés (alimentaires puis bilieux).

  • S'accompagnent d'une intolérance alimentaire absolue.

• Troubles du transit :

  • Le plus souvent une constipation récente, voire un arrêt des matières et des gaz réalisant un tableau pseudo-occlusif.

  • Rarement une diarrhée (forme sous-caecale ou pelvienne).

b) Examen clinique (Signes généraux et physiques)

• Signes généraux :

  • Asthénie, faciès anxieux.

  • Fièvre constante mais modérée : 38 °C à 38,5 °C (une fièvre supérieure à 39 °C doit faire suspecter une perforation ou une forme compliquée).

  • Pouls accéléré en rapport avec la température.

  • Langue saburrale (chargée, blanchâtre).

• Examen physique de l'abdomen :

  • Inspection : L'abdomen n'est pas ballonné, il respire normalement mais les mouvements respiratoires abdominaux sont de modérée amplitude en raison de la douleur.

  • Palpation (douce, en débutant à distance de la zone douloureuse, de la FIG vers la FID) :

    • Point de Mac Burney : Douleur vive provoquée à la pression du point situé au milieu de la ligne joignant l'épine iliaque antéro-supérieure droite (EIAS) à l'ombilic.

    • Douleur réveillée à distance par l'extension du membre inférieur droit (signe du psoas) ou par l'extension du tronc.

    • Signe de Blumberg : Douleur vive réveillée par la décompression brutale de la FID après une pression progressive.

    • Signe de Rovsing : La pression exercée au niveau de la fosse iliaque gauche (FIG) refoule les gaz coliques et réveille la douleur au niveau de la FID.

    • Signe de Jacob (Défense abdominale) : À la pression de la FID, la paroi est souple au début mais oppose une résistance réflexe et invincible au fur et à mesure que les doigts palpent en profondeur. Hyperesthésie cutanée en FID.

• Touchers pelviens (Toucher Rectal / Toucher Vaginal) :

  • Révèlent une douleur vive et localisée sur la paroi droite du cul-de-sac de Douglas.

3. Rôle de l’infirmier(e)

a) Soins préopératoires (Préparation d'urgence)

1. Accueil et mise en condition :

   • Installer le patient au lit en position antalgique (décubitus dorsal, cuisses légèrement fléchies).

   • Apporter un réconfort psychologique, rassurer le patient et sa famille.

2. Surveillance biologique et constantes :

   • Prendre et noter les constantes vitales sur la fiche de surveillance : Tension Artérielle (TA), Pouls, Température, Fréquence Respiratoire (FR), Saturation en Oxygen.

3. Bilan préopératoire (sur prescription médicale) :

   • Bilan sanguin : Groupage sanguin Rhésus (GSRH), Numération Formule Sanguine (NFS à la recherche d'une hyperleucocytose à PNN), Bilan de crase (TP, TCK), Ionogramme sanguin, Glycémie, Urée/Créatininémie.

   • Bilan urinaire : Bandelette urinaire / ECBU (pour éliminer une colique néphrétique ou une infection urinaire).

   • Imagerie : Radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) et Échographie abdominale.

4. Jeûne et préparation digestive :

   • Jeûne strict absolu : Ne rien donner à boire, à manger ni à fumer.

   • Poser une sonde nasogastrique (SNG) en aspiration douce ou déclive si vomissements intenses ou sur prescription médicale.

5. Préparation cutanée et hygiène :

   • Réaliser la dépilation / le rasage du champ opératoire (du creux épigastrique jusqu'au mi-cuisse, y compris le pubis).

   • Faire une toilette antiseptique (ou douchette au lit avec savon antiseptique).

6. Sécurité et prémédication :

   • Retirer les prothèses dentaires, bijoux, vernis à ongles.

   • Demander au patient d'uriner juste avant le départ ou poser une sonde urinaire si prescrite.

   • Administrer la prémédication selon la prescription de l'anesthésiste.

   • Remplir et vérifier le dossier de transfert au bloc opératoire.

b) Soins postopératoires

1. Accueil et installation au retour du bloc :

   • Préparer le lit chirurgical (lit chaud, alèse, pied de perfusion).

   • Accueillir le patient en présence du brancardier et de l'équipe du bloc (anesthésiste/chirurgien).

   • Transmissions : Prendre connaissance du compte-rendu opératoire (type d'incision, présence d'un drain, complications peropératoires, prescriptions postopératoires).

2. Surveillance hémodynamique et vitale :

   • Prise immédiate des constantes : TA, Pouls, T°, FR, conscience, douleur (Échelle Visuelle Analogique - EVA).

   • Noter les constantes toutes les 30 minutes pendant les 2 premières heures, puis toutes les heures, puis toutes les 4 heures.

3. Gestion des appareillages et perfusions :

   • Vérifier et maintenir la perfusion (solutés de remplissage, antalgiques, antiémétiques, antibiotiques sur prescription).

   • Surveiller l'état du pansement (propreté, sécheresse, absence de saignement actif).

   • Si présence d’un drain (Redon ou lame ondulée) : vérifier la déclivité, la vacuité, quantifier et noter la nature et l'aspect du liquide de drainage.

4. Alimentation et reprise du transit :

   • Maintenir le jeûne jusqu'au retour des bruits hydro-aériques et à l’émission des premiers gaz (généralement dans les 24 à 48 heures).

   • Dès la reprise du transit, réintroduire progressivement les boissons (eau plate) puis l'alimentation légère.

5. Soins de plaie et ablation des fils/drains :

   • Mobilisation du drain : À partir de la 48e heure (sur ordre médical) et retrait au 4e jour.

   • Réfection du pansement : Selon le protocole du service ou en cas d'imprégnation.

   • Ablation des fils ou agrafes : Entre le 6e et le 8e jour postopératoire (souvent 1 fil sur 2 au début).

B. LA PÉRITONITE AIGUË

1. Définition

La péritonite aiguë est l’inflammation ou l’infection aiguë, diffuse ou localisée, de la séreuse péritonéale.

C'est une urgence chirurgicale majeure mettant en jeu le pronostic vital. Elle survient le plus souvent par perforation d'un organe creux (complication d'une appendicite négligée, perforation d'ulcère gastroduodénal) ou par infection de voisinage.

2. Manifestations cliniques

a) Signes fonctionnels

• La douleur abdominale :

  • Signe maître et constant.

  • Début brutal, très intense, d'emblée maximale ("coup de poignard").

  • Initialement localisée au niveau de l'organe perforé (ex: FID pour l'appendicite), elle se généralise rapidement à tout l'abdomen.

• Nausées et Vomissements :

  • Très fréquents, intenses et répétés.

  • D'abord alimentaires, puis bilieux, et enfin fécaloïdes et nauséabonds dans les formes vues tardivement.

• Troubles du transit :

  • Arrêt brutal et complet des matières et des gaz par iléus paralytique reflèxe.

  • Des faux besoins ou des diarrhées s'observent parfois (péritonites pelviennes ou postopératoires).

b) Signes physiques

• Inspection :

  • Impossibilité d'effectuer la respiration abdominale (abdomen immobile, ne suit pas les mouvements respiratoires).

  • Saillie permanente des muscles grands droits de l'abdomen.

• Palpation (La Contracture abdominale) :

  • La contracture : Rigidité permanente, tonique, invincible, involontaire et très douloureuse des muscles de la paroi abdominale (« Ventre de bois »).

  • Cri de l'ombilic : Douleur vive provoquée par la palpation du fond de l'ombilic.

• Percussion :

  • Matité des flancs : Témoigne d'un épanchement liquide intrapéritonéal.

  • Disparition de la matité hépatique (tympanisme) : Témoigne d'un pneumopéritoine (gaz libre dans la cavité péritonéale).

• Toucher pelvien (TR / TV) :

  • Très douloureux, provoquant le « Cri du Douglas » dû à l'inflammation du cul-de-sac de Douglas.

c) Signes généraux (Tableau infectieux et toxique)

• Fièvre : Absente ou modérée au début, elle s'élève rapidement au-delà de 38,5 °C ou 39 °C avec frissons.

• Altération de l'état général (AEG) : Faciès péritonéal (yeux cernés, nez pincé, teint plombé, anxiété majeure).

• Signes de choc / Sepsis : Tachycardie filante, hypotension artérielle, marbrures, oligurie.

3. Rôle de l’infirmier(e)

a) Soins préopératoires (Réanimation & Préparation)

1. Mise en condition et monitorage d'urgence :

   • Poser immédiatement deux voies veineuses périphériques (VVP) de bon calibre (16G ou 18G) ou aider à la pose d'une voie veineuse centrale.

   • Monitorage continu : Tension artérielle, Pouls, $\text{SaO}_2$, ECG.

2. Réanimation hydro-électrolytique et médicamenteuse :

   • Démarrer le remplissage vasculaire par des solutés de cristalloides (Sérum Salé 0,9%, Ringer Lactate) ou macromolécules selon prescription médicale pour lutter contre l'hypovolémie.

   • Administrer immédiatement l'antibiothérapie par voie IV à large spectre, à visée anti-aérobie et anti-anaérobie sur prescription médicale.

3. Mise en place des sondes :

   • Sonde nasogastrique (SNG) en aspiration continue : Indispensable pour vider l'estomac, diminuer la distension abdominale et éviter les fausses routes.

   • Sonde urinaire à demeure avec sac collecteur gradué : Pour la surveillance stricte de la diurèse horaire (cible $\ge 0.5\text{ ml/kg/h}$).

4. Bilan préopératoire complet :

   • GSRH, NFS, Ionogramme sanguin complet, Urea/Créatinine, Bilan d'hémostase (TP, TCK), Gaz du sang.

   • Bilan d'imagerie d'urgence : Radiographie du thorax debout (recherche de pneumopéritoine), ASP, Échographie ou TDM abdominal.

5. Préparation cutanée et administrative :

   • Rasage/dépilation large de l’abdomen et du thorax.

   • Toilette antiseptique au lit.

   • Administrer la prémédication et transférer d'urgence au bloc opératoire.

b) Soins postopératoires

1. Surveillance hémodynamique et respiratoire renforcée :

   • Prise des constantes toutes les 15 à 30 minutes en salle de réveil / réanimation, puis toutes les heures.

   • Surveillance des signes de choc septique ou hémorragique (chute de la TA, tachycardie, marbrures, oligo-anurie).

2. Gestion du bilan hydrique (Entrées / Sorties) :

   • Tenir une feuille de bilan hydrique strict sur 24h :

     • Entrées : Perfusions, réhydratation, traitements IV.

     • Sorties : Diurèse, aspiration gastrique, liquides de drainage.

3. Surveillance des sondes et des drains :

   • Sonde gastrique : Vérifier la perméabilité et l'aspiration. Noter la quantité et l'aspect du liquide (verdâtre, bilieux, fécaloïde).

   • Drains péritonéaux (Lames, drains de Redon, drains de Mikulicz) : Quantifier et noter l'aspect du liquide de drainage à chaque équipe (séro-hématique, purulent, stercoral).

4. Soins de cicatrice et des pansements :

   • Surveiller le pansement abdominal (souillures, saignements, écoulements purulents).

   • Réaliser les soins de plaie avec des règles d'asepsie rigoureuses.

5. Reprise du transit et alimentation :

   • La reprise du transit est plus lente (vers le 3e ou 4e jour).

   • Retirer la SNG sur prescription médicale dès le retour d'un transit efficace (émission de gaz, diminution du liquide d'aspiration).

   • Reprendre l'alimentation liquide puis solide de manière très progressive.

6. Mobilisation et ablation des matériels :

   • Encourager le lever précoce pour prévenir la maladie thrombo-embolique et favoriser le transit.

   • Ablation des drains vers le 4e jour selon la diminution des écoulements et sur prescription.

   • Ablation des fils de suture entre le 8e et le 10e jour postopératoire.

4. Complications postopératoires à surveiller

• Choc septique ou choc hémorragique :

  • Signes : Chute de la TA, accélération du pouls (tachycardie filante), sueurs, marbrures, baisse de la diurèse.

  • Conduite : Avertir d'urgence le médecin/réanimateur, augmenter le débit de perfusion, préparer le matériel de réanimation.

• Abcès de paroi ou abcès intra-abdominal (ex: Abcès du cul-de-sac de Douglas) :

  • Signes : Persistance ou réapparition de la fièvre au 3e-5e jour, frissons, douleur localisée, écoulement purulent au niveau de la cicatrice ou ténesme au TR.

  • Conduite : Vérifier le pansement, réaliser un prélèvement bactériologique d'écoulement, informer le chirurgien.

• Iléus paralytique prolongé ou occlusion postopératoire :

  • Signes : Absence de reprise du transit au 3e-4e jour, distension abdominale importante, vomissements ou augmentation du volume d'aspiration gastrique.

  • Conduite : Garder le patient à jeun strict, maintenir la SNG en aspiration, ne rien donner par voie orale, prévenir le chirurgien.

📝 TABLEAU RÉCAPITULATIF : COMPARATIF CLINIQUE ET INFIRMIER

RÉCAPITULATIF COMPARATIF : APPENDICITE AIGUË VS PÉRITONITE AIGUË

• Douleur :

  • Appendicite aiguë : Localisée en Fosse Iliaque Droite (FID).

  • Péritonite aiguë : Diffuse à tout l'abdomen (type « coup de poignard »).

• Palpation :

  • Appendicite aiguë : Douleur provoquée au point de Mac Burney, présence du signe de Blumberg et défense abdominale.

  • Péritonite aiguë : Contracture abdominale permanente (« ventre de bois ») et présence du cri de l'ombilic.

• Fièvre :

  • Appendicite aiguë : Modérée (38 °C à 38,5 °C).

  • Péritonite aiguë : Élevée (> 38,5 °C à 39 °C) associée à une altération de l'état général.

• Toucher pelvien :

  • Appendicite aiguë : Douleur localisée à droite du cul-de-sac de Douglas.

  • Péritonite aiguë : Douleur vive et diffuse (« cri du Douglas »).

• Sonde Nasogastrique :

  • Appendicite aiguë : Selon les vomissements ou sur prescription médicale.

  • Péritonite aiguë : Obligatoire en aspiration continue.

• Sonde Urinaire :

  • Appendicite aiguë : En cas de rétention ou sur prescription médicale.

  • Péritonite aiguë : Obligatoire pour une surveillance stricte de la diurèse horaire.

• Reprise du transit :

  • Appendicite aiguë : Rapide (généralement entre 24h et 48h).

  • Péritonite aiguë : Plus lente (généralement entre 3 et 4 jours).