SOINS PRÉ ET POST-OPÉRATOIRES EN CHIRURGIE GÉNÉRALE

OBJECTIFS

• Citer les paramètres étudiés dans le bilan pré-opératoire.
• Décrire les différentes phases de la préparation du patient.
• Décrire les règles générales à observer pendant l'installation du patient sur la table opératoire.
• Décrire les éléments de surveillance et le CAT en période post-opératoire.

I. SOINS PRÉ-OPÉRATOIRES A. Bilan pré-opératoire L'étude systématique des différentes fonctions de l'organisme permet de :

• Mettre en évidence l'état physiologique.
• Déceler les déficiences et tares latentes.

Cette étude portera spécialement sur les paramètres suivants : 1.Les besoins d'oxygénation Il doit être couvert tout au long de l'intervention et est souvent perturbé par l'anesthésie. Il est étudié par : a. L'étude de la fonction respiratoire 

• FR (Fréquence Respiratoire)
• Auscultation pulmonaire
• Radiographie thoracique (Rx)
• Examen des crachats (spirométrie au besoin pour mesurer la capacité respiratoire du patient)
• La gazométrie

b. L'étude de la fonction cardiovasculaire

• Pouls et tension artérielle (TA)
• Auscultation cardiaque
• Électrocardiogramme (ECG)
• Échographie cardiaque au besoin
• Télécoeur (peut être demandé) pour rechercher une cardiomégalie

c. L'étude du sang

• Gaz sanguins artériels (GSRH)
• Numérotation globale
• Tests de coagulation (TS, TCT, PT, CK, taux de plaquettes)

2.Le besoin d'élimination Le produit anesthésique sera éliminé le plus souvent par les rênes et parfois par le foie. a.Étude de la fonction rénale :

• Azotémie
• Créatinémie
• Uricémie
• Ionogramme sanguin et urinaire
• Protéinurie
• Clairance rénale

b.Étude des fonctions hépatiques et biliaires :

• Transaminases (foie)
• Bilirubinémie (bile)

3. Les examens complémentaires Ils rechercheront les tares possibles et une infection :

• Diabète : glycémie et glycosurie
• Drépanocytose : test d'Emmel et, si inférieur, électrophorèse de l'hémoglobine
• Syphilis : BW (Bordet Wassermann), bacille de BW
• État de dénutrition marqué : pesée, protidémie, électrophorèse des protides
• Recherche d'une infection au besoin : formule sanguine, hémoculture, coproculture

B. Les soins avant interventions Ils corrigeront les déficiences de l'organisme et s'efforceront de rétablir l'équilibre physiologique.

• Anémie : Le traitement prescrit sera appliqué par médicament par voie orale, et en cas d'anémie sévère, une transfusion sanguine.
• Troubles de la coagulation : Injection de vitamine K ou Dicynone (par exemple), transfusion de facteurs de coagulation (en cas d'hémophilie) ou de plaquettes (thrombopénie). NB : Les anticoagulants ne doivent jamais être administrés dans les jours précédant l'intervention.
• Troubles cardiaques : La médication prescrite sera administrée.
• Déshydratation et déséquilibre ionique : Ils seront corrigés par des perfusions de Ringer Lactate ou de SGI plus électrolytes, par exemple.
• Dénutrition : Elle sera corrigée par un régime hyperprotidique et hypercalorique, et au besoin par des perfusions d'acides aminés (Trophyson, dextran, bionutryl et les gélatines). NB : La date de l'intervention, sauf urgence, ne sera fixée qu'après un nouveau bilan faisant suite à la correction des troubles.

C. Préparation du patient avant l'intervention 1. Préparation psychologique Éviter le patient de l'intervention envisagée s'il est consciencieux ou ses parents. Pour un enfant, demander à ses parents. Le chirurgien ou son délégué informera clairement le malade ou les parents sur les risques de l'intervention, les mutilations possibles et essayer de gagner leur confiance et leur collaboration. 2. La veille de l'intervention

• Le repos est nécessaire, aussi bien physique, psychique, qu'intellectuel.
• Le soir, un tranquillisant assurera une bonne nuit.
• L'alimentation sera normale si l'intervention ne porte pas sur le tube digestif. Le repas du soir sera léger, et un jeûne sera institué de 6 à 12 heures avant l'intervention.
• Pour les interventions digestives, la diète hydrique est nécessaire, ainsi que le jeûne.
• L'évacuation intestinale sera facilitée par un microlavement ou un grand lavement évacuateur si nécessaire.
• L'hygiène corporelle sera réalisée par un bain, une douche, ou un bain de lit.

3. Le matin de l'intervention À l'ultime préparation nécessite :

• Préparation du champ opératoire.
• Jeûne depuis au moins 6 à 12 heures selon indication.
• L'habillage : il peut être nécessaire de recouvrir les cheveux.
• L'ablation de la prothèse dentaire et des bijoux.
• Le maquillage est à proscrire : rouge à lèvres et vernis à ongles (dépistage des petits signes d'anoxie).
• Miction volontaire ou sondage : la pose d'une sonde à demeure est obligatoire chez la femme pour les interventions sur le bassin.
• En cas d'intervention, il est nécessaire que le matin, qu'une prémédication soit faite. Elle a un rôle primordial dans la prévention du choc anesthésique, de l'encombrement bronchique et des spasmes.
• Elle permet une diminution des doses anesthésiques.
• Elle supprime l'inquiétude du malade et tarit les sécrétions.
• Elle s'oppose aux effets secondaires des anesthésiques, par exemple une excitation du système parasympathique ou des nerfs vagues qui peuvent donner des réflexes de toux, une hypersécrétion bronchique, un spasme de la glotte et un arrêt cardiaque qui est provoqué par les pentothals.
• Les doses et les heures d'injection prescrites doivent être respectées.

II. SOINS PER-OPÉRATOIRES A. Installation du malade sur la table opératoire L'infirmier au cours de l'intervention peut être appelé à jouer un rôle :

• D'être opérateur ou d'instrumentiste.

La position du malade varie avec la nature de l'intervention. Des règles générales sont à respecter lors de l'intervention et de la fixation du malade. Elles permettent de prévenir les accidents qui pourraient se révéler au réveil, tels que la paralysie. 1) Règles générales

• La position doit être équilibrée et stable.
• Le malade sera, au besoin, maintenu par des cales rembourrées.
• Aucun segment de membre ne doit être en position « porte à faux » (position contraire).
• Aucune articulation ne doit être en position forcée.
• Les points de pression doivent être protégés.
• Le plateau de la table ainsi que toutes les attaches sont recouverts de mousse de caoutchouc ou de mousse en nylon.
• Sur la table d'opération, on peut trouver de mini matelas alternés.
• Les fixations des membres sont placées avec une grande attention :
  • Les épaulettes sont placées contre le massif osseux de l'épaule. Leur enfoncement vers le bas du cou peut provoquer une compression du plexus brachial.
• Les brassards pour la fixation des membres supérieurs seront mis de telle sorte que :
  • Le membre soit dégagé du tronc et que la partie moyenne du bras ne repose pas sur le rebord de la table.
  • Le bras sera protégé par une gouttetière en mousse.
  • L'avant-bras soit placé en légère pronation.
• La gouttetière ou appui-bras où est fixé la perfusion sera :
  • Installée du côté opposé du chirurgien.
  • Placée de manière à ancienne avec la table un angle inférieur à 80°. Si cet angle est supérieur à 90°, une élongation du plexus brachial sera à craindre.
• Les appuis cuisses pour la fixation des membres inférieurs sont placés de telle sorte qu'ils maintiennent le membre sans le comprimer. Une main doit pouvoir passer entre la cuisse et l'appui cuisse. Une compression pourrait donner une phlébite post-opératoire.
• Le creux de la poplité doit être au niveau de la cassure de la table, car dans le cas contraire, il y a un risque de fracture au moment de la bascule de la table.
• La fixation ne doit pas être placée à la partie haute de la jambe par crainte d'une compression du nerf sciatique poplité externe contre le péroné.

2) Les différentes positions adaptées a) Le décubitus dorsal b) Position pour opérer du sein :

• Le malade est placé en décubitus dorsal, un coussin sous la tête, les cheveux entièrement recouverts d'un bonnet de Jersey ou autre. L'arceau de Kocher va séparer l'anesthésiste du chirurgien. Une alèze stérile pliée sera mise sous le creux de l'aisselle du côté à opérer.
  • Dans un 1er temps : le bras du côté à opérer sera laissé libre et sera badigeonné par le chirurgien, entouré d'un champ stérile, et fixé à une planche capitonnée.
  • Dans un 2e temps : il sera déporté vers la tête.

c) Position de Trendelenburg :

• Le malade sera mis en décubitus dorsal, un coussin sous la tête. Les épaulières seront placées avec beaucoup d'attention à cause de la position déclive, puis les jambières et les cuissards seront placées, et les jambes peuvent être allongées ou ½ fléchies. Dans ce dernier cas, la creuse poplité sera au niveau de la cassure de la table.
• À la demande du chirurgien, après l'ouverture de la paroi, la table sera soulevée. Avant la fermeture de la paroi, la table sera basculée et remise droite.
• Au cours de ces mouvements, éviter les fautes d'asepsie et les gestes brusques, et le scialytique au cours des différentes manœuvres.

d) Position de DD cambré :

• Elle est parfois adaptée lors des interventions sur la région hépatique. Un coussin est mis sur la table : si la table ne possède pas de « soulève-rein » incorporé du plateau, un billot pneumatique sera placé à la base des omoplates, les jambières et les cuissards seront mis en place, mais pas les épaulières.

e) Position gynécologique : f) Position périnéale inversée :

• Elle est adoptée en cas d'intervention sur la région anale. Le malade sera installé comme pour la position gynécologique, mais le siège sera surélevé par un coussin. La table sera basculée en arrière, suivant le désir du chirurgien.

B. L'anesthésie (Se réfère au cours d'anesthésie locorégionale.) III. SOINS POST-OPÉRATOIRES A. Relation de l'opérateur dans sa chambre Les soins post-opératoires débutent dès la fin de l'intervention et s'étendent jusqu'au départ du malade de l'hôpital. 1) Préparation de la chambre

• La chambre est préparée dès que le malade la quitte pour aller en salle d'opération. Elle sera nettoyée, aérée, désodorisée, et la température fonctionnera entre 18 à 20°C. La réfection du lit sera faite, et un matelas alterné sera mis en place, surtout si le malade est prédisposé aux cicatrices.
• Enlever l'oreiller et le traversin, à moins que le malade ne présente une cardiopathie ou une pathologie dyspnéisante, auquel cas on se conformera à la prescription de la position au niveau du lit.
• Le lit sera modérément chauffé par la mise en place d'une bouillotte ou d'une couverture chauffante, si elle existe.
• Tout le matériel nécessaire à la reprise en main de l'opérateur suivant son état sera prévu dans la chambre. Ce matériel peut être :
  • Un pied à sérum ou une puissance pour la pose d'une perfusion.
  • Une gouttetière rembourrée pour maintenir le membre.
  • Vérifiez l'arrivée d'oxygène au niveau de la prise murale ou prévoyez un obus à oxygène et préparez les masques à oxygène selon l'état du malade.
  • Préparer l'aspirateur et les sondes nécessaires.
  • Le malade peut être porteur de drain ou d'autres sondes suite à l'intervention, prévoir les bocaux nécessaires avec leurs supports ou les poches (bocaux d'aspiration digestive, le drainage pleural).
  • Réunir le matériel de surveillance des constantes : feuille de température ou de surveillance de bilan, poche à urine, thermomètre individuel.

2) Installation de l'opérateur dans son lit Après qu'il est transit par la salle de réveil, où il a été surveillé minutieusement toutes les minutes, puis toutes les heures jusqu'à son réveil complet, le patient va rejoindre sa chambre munie de voie suivant les tuyaux qui arrivent sur un fait appel à les néoformations. Il pourrait être toujours un peu obnubilé, donc :

• L'installation en DD la tête sur le côté, si pas contre-indiquée (rachis) ou en DL, ou exceptionnellement en DV en cas d'intervention sur le rachis. Dans tous les cas, faire en sorte qu'il soit tourné vers la lumière et vers la porte, si possible.
• Accrocher les flacons de perfusion ou de transfusion en cours au pied à sérum, en installant le membre dans la gouttetière de fixation. Vérifiez toujours le débit.
• S'il s'agit d'un drainage, vérifie la position des tubulures ou de la sonde, et s'assure de l'arrivée du liquide drainé.

B. Surveillance de l'opérateur 1) Le jour 1 La surveillance immédiate se passe le plus souvent à la salle de réveil, où la durée de séjour est déterminée le plus souvent par le retour des gaz. L'opération sera surveillée jusqu'au retour complet de la conscience, et dans les heures qui suivent. Cette surveillance sera axée sur :

• L'apparition d'une pâleur avec sueur froide et extrémités froides, qui doivent faire penser à un choc, donc rechercher en plus les signes d'un collapsus cardiovasculaire.
• L'apparition d'une cyanose, même légère, indique une insuffisance respiratoire.
• Une agitation peut se manifester au réveil, donc : éviter que l'opéré ne touche à son pansement, n'arrache pas le drain et la perfusion ou le transfuseur, et ne se lève. Il peut être nécessaire de le maintenir par des attaches rembourrées un peu plus larges. Des calmants ne seront administrés que sur prescription.
• La respiration doit être régulière et calme. Une gêne respiratoire peut être due à : Un encombrement bronchique par des mucosités.
  • Conduite à tenir (CAT) :
    • Aspiration pharyngée associée ou non à une humidification des mucosités par aérosol ou pulvérisation à travers une compresse à la seringue de sérum physiologique ou bicarbonaté.
• Chute de langue en arrière prévenue par :
  • La mise en place de la canule de Guédel qui sera laissée en place jusqu'au réveil complet de l'opérateur.
• Inondation des voies respiratoires prévenue par :
  • La position latérale légèrement déclive et traite l'aspiration digestive et respiratoire avec rinçage de la sonde entre les 2 (deux) opérations.
• Surveiller le pouls et la tension pour guetter un collapsus cardiovasculaire provoqué par : Une hémorragie extériorisée : vérifier le pansement et le liquide de drainage.
  • Une hémorragie interne par lâchage des structures : hématome, hémopéritoine avec douleur aiguë, ballonnement, matité à la percussion.
  • Un choc traumatique lié à l'intervention ou à l'anesthésie.
  • CAT :
    • Corticoïde intraveineuse (hydrocortisone, Solu-Medrol…) associé le plus souvent à des macromolécules pour relever la tension et lutter contre l'allergie.
    • Adrénaline ¼ mg en IV pour soutenir le cœur en cas d'anomalie cardiaque, et associée si nécessaire à un massage cardiaque externe.
    • L'oxygénation en cas de détresse respiratoire s'il s'agit d'un choc anaphylactique, associé à des antihistaminiques (phénergan, polaramine…).
    • S'il s'agit d'une spoliation sanguine : transfusion immédiate et préventive de 2 culots globulaires, en commençant par les culots O et Rh –.

2) Le jour 2 L'opéré, encore fatigué, peut présenter :

• Des vomissements dus à l'intervention ou à l'anesthésie, ou plus rarement à une occlusion intestinale.
• Une céphalée peut être le signe d'une hypertension artérielle, d'une hypervolémie ou d'une déshydratation.
• L'hypotension est le plus souvent la conséquence d'une spoliation sanguine.
• Les douleurs sont courantes et dues à la cicatrice, aux drains, aux sondes, au traitement chirurgical, ou à l'anesthésie.

CAT :

• Médication par voie générale sur prescription médicale pour traiter :
  • Les vomissements (Motilium).
  • La céphalée (antalgiques).
  • L'hypertension artérielle (Prestarium, Hypertension, Aldomet).
  • Les douleurs (antalgiques).
• S'il s'agit de douleurs de tension abdominale dues à une hypervolémie (faire le point et éventuellement poser une sonde nasogastrique avec une aspiration digestive).
• S'il s'agit de douleurs d'une distension abdominale, soulève l'hypothèse d'une occlusion.
• Pour lever le doute, la biologie montrera une hyperleucocytose, une hyperazotémie avec urée, et une hyperionémie parfois.

3) Les jours suivants L'évolution se fera vers un réveil complet, et si nécessaire, vers un transfert en salle d'opération pour des soins chirurgicaux. B. Les soins locaux Ils porteront sur :

• Le pansement opératoire
• La surveillance du drain
• Les autres soins : les tubulures de perfusion, le cathétérisme vésical.

1) Le pansement opératoire C'est un soin qui demande beaucoup de précautions, car il se fait dans des conditions aseptiques, au lit du malade, sur prescription du chirurgien. Il est différent d'une intervention à l'autre. CAT :

• D'abord, se laver les mains, et mettre une compresse stérile sur la table de chevet.
• Vérifier les substances prescrites :
  • Antisepsie (Bétadine, alcool).
  • Anti-infectieux (chloramphénicol, gentamicine, gramicidine…).
  • Pansement propre.
  • Compresse de paraffine stérile (vaseline).
• Les substances seront mises en place sur la compresse stérile.
• Placer une autre compresse stérile pour l'essuyage, le coton ou la compresse ne sera pas autorisé.
• Se munir d'un champ stérile posé sur la table de chevet.
• Le malade sera placé dans la position indiquée par le chirurgien.
• Avant de commencer, mettez des gants stériles.
• Vérifiez que le champ est bien ouvert et ne touche que des objets stériles.
• Le champ sera posé sans toucher le pansement.
• Il sera maintenu avec la main gauche du côté opposé au pansement.
• Le champ sera soulevé et le pansement ôté d'un geste précis pour éviter tout contact avec les bords du champ.
• En cas d'un pansement collé par la suintante, s'imprégner avec de l'antiseptique, puis attendre pour permettre le décollage.
• Essuyer avec des compresses stériles imbibées d'antiseptique.
• Relever et voir si le drain est bien à sa place, il doit être suffisamment court pour ne pas s'enrouler et ne pas être trop long pour éviter un déplacement. Voir si le liquide est de même couleur.
• Si nécessaire, changez la tubulure du drain.
• Poser le pansement selon les règles aseptiques en évitant tout contact entre le champ et le pansement et en inévitable de toucher le pansement.
• Le fixer par un sparadrap ou du ruban adhésif hypoallergénique (Labéamol, Mitospor, Micropore…).
• Le chirurgien ou l'aide opératoire doit démontrer comment est posé le pansement, car il peut varier d'une intervention à l'autre (la GFA, la bourse…).
• S'il ya plusieurs pansements, mettre un repère sur chacun d'eux pour éviter tout risque d'échange.

2) La surveillance du drain Le retour du liquide doit être :

• Clair.
• Abondant.
• Constante.
• Avec une bulle d'air de taille moyenne.

Toute modification de ces données doit être signalée, car elle peut avoir la conséquence d'une :

• Dislocation du drain.
• D'un collapsus veineux ou artériel.
• D'une embolie gazeuse.
• D'une déhiscence.

CAT :

• Appeler le chirurgien ou son délégué.
• Mesurer la quantité de liquide collectée.
• Contrôler si la quantité est conforme à la prescription.

3) Les autres soins a) Les tubulures de perfusion Les tubulures de perfusion sont à changer tous les jours, à moins qu'elles ne soient placées sous un dispositif de sécurité. Changer en cas de :

• Fuite.
• Blocage.
• Obstruction.
• Écoulement de solution.
• Le sang est visible dans la tubulure.
• L'apparition d'un œdème local.
• Un doute sur la stérilité (par exemple, le bouchon est tombé à terre).

b) Cathétérisme vésical Il est fréquent en chirurgie digestive ou en obstétrique. CAT :

• Changer le sac selon le type de cathéter.
• Stérilité aseptique.

4) Les jours suivants : A. Surveillance des constantes :

• Température : Elle est surveillée pour détecter tout signe d'infection post-opératoire. Une élévation de la température peut être un indicateur d'infection.
• Pouls : Un pouls rapide et la présence de douleurs peuvent indiquer une phlébite (formation d'un caillot sanguin dans une veine). Une thrombose veineuse profonde est une complication redoutable.
• Respiration : Une dyspnée (essoufflement) et une cyanose (coloration bleutée de la peau ou des muqueuses) peuvent révéler une complication infectieuse ou une atélectasie (effondrement d'une partie du poumon).

B. Surveillance du transit intestinal :

• Les gaz doivent normalement commencer à être évacués vers le 2e ou le 3e jour après l'opération. La première selle peut survivre vers le 4e jour. L'absence de gaz ou de selle peut être problématique.
• Les vomissements ne devraient pas se produire. S'ils surviennent, ils pourraient indiquer un problème, tel qu'une obstruction intestinale, une dilatation aiguë de l'estomac ou une autre complication.

CAT :

• Si le patient ressent des douleurs et des difficultés à évacuer les gaz, une sonde rectale peut être utilisée pour soulager ces symptômes.
• Pour favoriser la première selle après l'émission des gaz, des micro-laves peuvent être administrés, et des médicaments favorisant le transit intestinal, tels que le débridat, peuvent être prescrits.
• L'absence de reprise du transit intestinal au 4e jour est pathologique et devrait être constatée.

C.Alimentation :

• Après la reprise du transit intestinal, l'alimentation peut être progressivement élargie.
• Après l'évacuation des gaz, des aliments faciles à digérer tels que le yaourt, la purée légère, les biscottes et des aliments similaires peuvent être introduits.
• Après la première selle, une alimentation plus variée, comprenant de la viande blanche, des biscottes et des fruits cuits, peut être autorisée.
• Vers le 6e ou le 7e jour, une normale peut être réintroduite progressivement, y compris de la viande rouge, des légumes verts et du pain.

Il est important de noter que les soins post-opératoires varient en fonction du type de chirurgie et de l'état de santé du patient. Les instructions et les protocoles de soins seront spécifiques à chaque cas, et il est essentiel des directives du chirurgien et de l'équipe médicale pour garantir une récupération optimale suivre après une intervention chirurgicale.